MODEL  C
Aanvraagformulier Drank- en Horecawet	

Aanvraag ter verkrijging van een ontheffing als bedoeld in artikel 35 Drank- en Horecawet.  
	
Aan de burgemeester van Almelo
Postbus 5100
7600 GC Almelo	
1.	Aanvrager:	
	a.	Naam en voornamen	
	
	b.	Straatnaam en huisnr.	
	
	c.	Postcode en plaatsnaam:	
	
	d.	Telefoonnummer:	
	
	e.	Geboortedatum:	
	
	f.	Geboorteplaats:	

	g.	Burgerservicenummer:		

2.	
Omschrijving van de plaats waar en de gelegenheid waarbij u voornemens bent zwak-alcoholische dranken te gaan verstrekken:	
	Plaats: 	
	
	Gelegenheid:	

3.	
Hieronder aangeven voor welke dagen en welke tijdstippen de ontheffing gevraagd wordt (aaneengesloten periode van ten hoogste 12 dagen):	
	
Datum:	
	Van:	
	Tot:		Uur en van:		Tot:		Uur	
	Van:	
	Tot:		Uur en van:		Tot:		Uur	
	Van:	
	Tot:		Uur en van:		Tot:		Uur	
	Van:	
	Tot:		Uur en van:		Tot:		Uur	
	Van:	
	Tot:		Uur en van:		Tot:		Uur	
	Van:	
	Tot:		Uur en van:		Tot:		Uur	
	Van:	
	Tot:		Uur en van: 		Tot:		Uur	
	Van:	
	Tot:		Uur en van:		Tot:		Uur	
	Van:	
	Tot:		Uur en van:		Tot:		Uur	
	Van:	
	Tot:		Uur en van:		Tot:		Uur	
	Van:	
	Tot:		Uur en van:		Tot:		Uur	
	Van:	
	Tot:		Uur en van:		Tot:		Uur 	

4.	De verstrekking zal plaatsvinden onder onmiddellijke leiding van:	
	Leidinggevende	I.	II.	III.	
 	a.	Naam en voornamen:	
			
	b.	Straatnaam en huisnr.:	
			
	c.	Postcode en plaatsnaam:	
			
	d.	Telefoonnummer:	
			
	e.	Geboortedatum:	
			
	f.	Geboorteplaats:	

	g.	Burgerservicenummer:				
5.	Bewijsstukken kennis en inzicht in sociale hygiëne	
	N.B.  Originelen dienen te worden getoond	
	
a.	
Verklaring Svb Onderwijscentrum:	
		Ten aanzien van:	
	Datum afgifte:		
	
b.	
Verklaring ex. Artikel 41 van de Drank- en Horecawet (oud):	
		Ten aanzien van:	
	Datum afgifte:		
	 c.	Doet u m.b.t. kennis en inzicht in sociale hygiëne een beroep op het overgangsrecht ?
□  ja
□  nee 

Zo ja, hieronder aangeven op grond van welke vergunningsakte:	

		NB. Gewaarmerkt afschrift bijsluiten !
	
		Vergunningsakte ten name van:	
	
		Ten aanzien van:	
	
		Datum en plaats afgifte:	

Aldus naar waarheid ingevuld:	

	
			
(plaatsnaam)	(datum)	(naam en handtekening)